Forms

On this page, you’ll find forms you can download and print at home.
En esta página, encontrará formularios que se pueden descargar e imprimir en casa.

MEDICAL:

English:

Medical History Questionnaire

Authorization to use or disclose health information 

Permission for Treatment of Children

Permission to Release Protected Health Information (HIPAA consent form)

Notice of Privacy Practices

Español:

Cuestionario de historial medico

Autorización para uso o divulgación de informatión médica

Permiso para el tratamiento de niños

Permiso para divulgar información de salud protegida  (HIPAA formulario de consentimiento)

Aviso de Práctica de Privacidad

 

DENTAL:

English:

New Patient Letter

Initial Disclaimer Form

HIPPA English

Health History Dental

Consent for Dental Treatment

Appointment Policy

Spanish:

Nueva carta paciente

Forma de Declaración de Visita Inicial

HIPPA Spanish

Historia de salud dental

Consent for Dental Treatment Spanish

Politica de citas del paciente dental

 

NEW PATIENT HANDBOOK: 

New Patient handbook 

Manual del Paciente 

 

SLIDING FEE: 

English: 

Sliding Fee Application

Sliding Fee Scale – Medical 

Sliding Fee Scale – Dental 

Español:

Sliding Fee Application

Sliding Fee Scale – Medico

Sliding Fee Scale – Dental